兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供————之用。
此 致医院
委托人： （签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：
身份证号：
户籍地：
电 话：（1）（2）
年月 日
委托人证件影印本受托人证件影印本
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