学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：
□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□自然灾害
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章单位盖章
___年___月___日___年___月___日
盖章单位联系电话：
县区民政部门
单位盖章
___年___月___日
盖章单位联系电话：
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