申请人：_______________
被申请人：______________
法定代表人：_____ _________________张__________
住址：_________________市__________区__________大街218号__________公园藏经楼西南侧50米
申请事项：_________________
事实与理由
申请人诉__________市保安服务总公司分公司劳动争议一案业经贵委受理，其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据，依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求：_________________依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为 ________元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。
此致
___市劳动和社会保障
局劳动争议仲裁委员会
申请人：______________
_____年_____ 月 __________日
